夸大和脆弱——病理性自恋的两种状态｜Aaron L. Pincus教授《病理性自恋的评估与心理治疗》听课笔记

【四季论坛·重访边界】人格障碍论坛第4讲由外形令人印象深刻的 Aaron L. Pincus教授主讲。在他的讲座里，自恋性脆弱是一个重要的主题，这是一种被DSM-5自恋型人格障碍的诊断标准所忽视，而临床实践中非常多见的自恋病理。

主讲人：

Aaron L. Pincus

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首先介绍一下Aaron L. Pincus教授。他是美国宾夕法尼亚州立大学心理学部教授、临床督导师。他是人格障碍、人格测量，以及心理疾病架构的专家，他与合作者一起开发了“人际问题环形测量量表”和“病理性自恋的测量量表”，并获得了人格测量学会的终身成就奖。

Pincus教授强调说，在当下，人格心理学与临床实践正在有机地结合起来，形成一些新的理论模型来理解自恋型人格，Pincus教授的模型就是其中之一，他从结构和动力的角度来理解自恋。

关于自恋的结构性，Aaron L. Pincus教授首先介绍了病理性自恋的层级模型：

从金字塔顶部的“病理性自恋”，到第二层级的“夸大和脆弱”，第三层的“信任特质”，第四层的“对抗性特质”，以及到最后一层的一些特质。这个模型能够很好地描述出病理性自恋与正常人的不同。

自恋病理的核心是夸大（自我增强的动机），如果没有夸大，就谈不上自恋；另一个因素是自恋性脆弱（调节的缺陷）。无论是夸大还是脆弱，均有两种表达方式：明显表达（Overt Expression）与隐含表达(Covert Expression)。比如，自恋夸大的明显表达之一是吹嘘自己，隐含表达则是内在的夸大幻想；自恋脆弱的明显表达是表露伤心，隐含表达是体验到羞耻感。

随着夸大的增加，夸大与脆弱之间的相关性也增加，一句俗语可以来表达两者的关系：飞得越高，摔得越惨。

Pincus教授和同事开发了一个多维工具：病理性自恋问卷（the Pathological Narcissism Inventory，PNI），用来评估了反映自恋夸大和自恋脆弱的七个因素：

第一个因素为偶然性自尊( contingent self-esteem，CSE)，反映了在缺乏外部钦佩或认可的情况下，自尊的显著波动。

第二个因素为剥削性(exploitative，EXP)，反映了一种操纵性的人际关系风格。

第三个因素为自我牺牲式的自我增强(self-sacrificing self-enhancement，SSSE)，反映了使用所谓的利他行为来维护一个膨胀的自我形象。

第四个因素为隐藏自我(hiding the self，HS)，反映了一种不愿意向他人展示自己的错误和需求的情况。

第五个因素为夸大幻想(grandiose fantasy，GF)，反映了沉浸于对获得成功、钦佩和认可的补偿性幻想中。

第六个因素为贬低(devaluing，DEV)，反映了对那些不能提供所需要钦佩的人的无感，以及为得不到他人的认可而感到羞愧。

第七个因素为权利愤怒( entitlement rage，ER)，反映了当有权利的愿望没有得到满足时的愤怒情感。

夸大幻想（GF）、自我牺牲式的自我增强（SSSE）和剥削性（EXP）构成了自恋夸大性因素；权利愤怒（ER）、隐藏自我（HS）、贬低（DEV）和偶然性自尊（CSE）构成了自恋脆弱性因素。

自恋的夸大与脆弱并非是自恋的两种亚型，而是同时存在的自我状态。所以，区分不同自恋者的最佳筛查依据，是调查自恋夸大与自恋脆弱这两种自我状态的具体情况。Pincus教授开发了一种动态的自恋筛查方式，设计了手机程序，请受试者在每天的时间里，分六个时点来测验自己的自恋夸大与自恋脆弱。最后得到一个模式图。根据模式图的特点，分成了三种病理性自恋患者。

第一种自恋病理：夸大性的自恋模式，他们大部分时间里处于夸大状态。如下图所示：

夸大的部分在上面，遮盖了下面脆弱的部分，夸大与脆弱以水平分裂的方式相互隔开。这些人像戴了一个漂亮的面具，力图掩饰了内在的脆弱。此类病人符合DSM-5中第2部分自恋型人格障碍的诊断（如果病人有较强的攻击性，则构成了恶性自恋的情况）。他们更容易因为犯罪而出现在司法情景中，临床工作者遇到的并不多。

第二种自恋病理：摆荡的自恋模式。他们夸大与脆弱的部分是交替存在的，当他们处于夸大状态时，脆弱的部分被分裂出去；反之亦然。如下图所示：

这些病人更容易出现在临床情景中。他们往往被“空虚性抑郁”所折磨，表现为缺乏悲伤感，而是感到内在的空洞与匮乏、无价值感，缺少快乐等。他们往往会被诊断为情感障碍，但实际上比情感障碍要复杂一些。虽然他们表现为脆弱、抑郁、社交回避等，但进一步访谈会发现他们夸大的部分，比如特权感、不愿意承担日常责任、对人际关系的贬低、对他人的敌意，以及潜在的夸大幻想等。

第三种自恋病理：脆弱的自恋模式。如下图所示：

此类病人外在表现出更多的脆弱的状态（如抑郁、自卑、自我批评、社交回避），夸大的部分被掩盖起来。他们也会在临床情景中见到。他们同样被“空虚型抑郁”所折磨，即因为无法实现自己的理想自我，感到内在完美的破灭所导致的抑郁（而不是“关系型抑郁”，因为体验到关系的丧失而产生了抑郁）。

在临床上容易见到的是第二、三种自恋病理，他们的共同特点是：

需要强调的是，自恋脆弱的部分在DSM-5的诊断中却被忽视了，无论在DSM第2部分关于自恋型人格障碍的诊断，还是在替代模型中。在Pincus教授看来，对自恋脆弱的忽略是DSM-5的一种失误。也许，Pincus教授的研究拉近了科研与临床实践之间的距离。

这段视频总结了夸大状态与脆弱状态下的关系与行为模式：

关于病理性自恋的治疗，Pincus教授认为认知行为疗法（CBT）对病理性自恋不太有效，因为CBT所界定的病人和治疗师的角色不容易被病人所接受，而更注重移情关系处理的移情焦点疗法（Transference Focused Therapy, TFP）则对自恋性病人更有效。

由于两种自恋状态的摆荡，在治疗上要帮助病人心智化在夸大状态与脆弱状态之间的切换。因为这两种状态是分裂的，当他们处于夸大状态时，很难接触到自己脆弱的部分；同样，在脆弱状态里，也会完全忘记夸大的状态。治疗的重点是去整合这两部分，在咨访关系中，这两部分的关系动力会有所呈现，治疗师要敏感的觉察，并帮助病人心智化它们。

最后，自恋型人格障碍患者的家属是很痛苦的，他们经常感觉到被病人贬低、控制、虐待，如果是病人的孩子，还会留下严重的心理创伤（不少前来寻求心理帮助的病人，访谈中不难发现，其父亲或母亲往往会有明显的人格障碍）。幸运的是，这方面的研究和实践已经开始起步了。

参考文献：

JIANING YOU et al. Factor Structure and Psychometric Properties of the Pathological Narcissism Inventory Among Chinese University Students. Journal of Personality Assessment, 95(3), 309–318, 2013

Aaron L. Pincus et al. Initial Construction and Validation of the Pathological Narcissism Inventory. Psychological Assessment, 2009, Vol. 21, No. 3, 365–379

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笔记整理：俞林鑫

排版：赵红蕾